第　　　　　号　
年　　月　　日　
　氏　　　名　様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　
（足寄町開票区開票管理者　　氏　　　　　　　　名　）

開票立会人の決定（選任）について
　公職選挙法第62条の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における（足寄町開票区の）開票立会人に決定（選任）しましたので通知します。
　つきましては、何月何日午前（後）何時までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。