１　　　　　　　　　　個
２　投票箱のかぎ　　　　　　　　　個
　　内　 訳

３　　　　　　　正副２通
添付書類
(１)　不在者投票に関する調書又はその抄本
(２)　在外投票に関する調書又はその抄本
(３)　宣　　言　　書
(４)　代理投票処理簿
(５)　仮投票等の調書
(６)　不在者投票及び在外投票不受理調書
(７)　投票立会人引継書
４　選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　　　冊
５　在外選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　冊
６　投票所閉鎖後送致を受けた不在者投票及び在外投票　　　通
７　その他投票に関する書類及び物品
(１)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
(２)　何
　上記のとおり受領しました。
　　　　　年　　月　　日
何投票区投票管理者　氏　　名　様
（足寄町開票区）開票管理者　氏　　　　　名