受　　　　　領　　　　　書
１　投票箱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
２　投票箱のかぎ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
　　内　訳
　　　投票管理者携行　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
　　　投票立会人携行　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
３　投票録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
　添付書類
　(１)　代理投票処理簿　　　　　　　　　　　　　　　　　通
　(２)　仮投票等の調書　　　　　　　　　　　　　　　　　通
　(３)　宣言書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通
４　選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　　　冊
５　在外選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　冊
６　その他投票に関する書類及び物品
　(１)　投票箱に何も入っていないことの確認記録書
　(２)　何
　上記のとおり受領いたします
　　　　　　年　　月　　日
　何期日前投票所投票管理者　様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　名　　	
備考　第61条の２により本様式を用いる場合は、「何期日前投票所投票管理者」の部分を「何区選挙管理委員会委員長」と、「何区選挙管理委員会委員長」の部分を「何区開票管理者」と記載するものとする。