年　　月　　日　
　何選挙長　氏　　　名　様
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　
　私は、何年何月何日執行の何選挙における選挙立会人となることを承諾します。