第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　何市（区）（町）（村）長　氏　　名様
　　　（何市（区）（町）（村）選挙管理委員会委員長　氏　　名）

何選挙長　氏　　　　　　名　　　　

何年何月何日執行の何選挙における候補者（推薦届出者）何　　某から、何年何月何日次のとおり候補者の届出書（推薦届出書）記載事項に異動が生じた旨の届出があったので、公職選挙法施行令第９２条第１１項において準用する同条第１項の規定により通知します。

記
異動事項	異動前	異動後	異動年月日