当選告知書　　　　　１通
　　ただし、何年何月何日執行の何選挙における当選告知書として
　　上記のとおり受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　名様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名