第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　足寄町長　氏　　名様
足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　名　　　

何選挙における当選等に関する報告について

　　何年何月何日執行の何選挙について、公職選挙法第105条（第106条第２項）（第107条）の規定により、別紙のとおり当選証書を付与（告示）したので同法第108条第１項の規定により報告します。