使用する施設の名称
申出書

受理

年月日	受理した

申出書の

到着時刻	候補者

氏名等	
候補者等
ごとの当
該施設の
使用回数	使　　　　　用	開催の可　否
（令第113　 条）	開催でき

ない理由	候補者等に対する通知（令第114条）	管理者に対する通知の有　無
（令第115条）	　管理者からの通知　
（令　第　117　条）	摘要	取扱

者	
				年月日	時間			有無	方法		有無	使用の
可否	使用できない理由			
　年

月　日				　年

月　日	自
　時　分
至
　時　分	可・否		有･無		有・無	有･無	可･否				
　年

月　日				　年

月　日	自
　時　分
至
　時　分	可・否		有･無		有・無	有･無	可･否				
　年

月　日				　年

月　日	自
　時　分
至
　時　分	可・否		有･無		有・無	有･無	可･否				
　年

月　日				　年

月　日	自
　時　分
至
　時　分	可・否		有･無		有・無	有･無	可･否