年　　月　　日　　
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　名　様
　　　（候補者　氏　　　　　名）
何施設管理者　氏　　　　　　名　　　　
個人演説会等の施設使用の可否について
　　何年何月何日執行の何選挙における個人演説会等の使用について、公職選挙法施行令第117条の規定により、次のとおり通知します。
　　（なお、個人演説会等を開催する際には、この通知書を提示してください。）
記
候補者氏名等		
使用する施設	名称		
	所在地		
使用する日時	　　年　　月　　日　	
費用負担区分	　公　　　　費　・　私　　　　費	
施設使用の可否	　使用できる　・　使用できない	
使用できない理由
(使用する場合の条件)