個人演説会等施設使用の費用額等申請書
年　　月　　日　　

　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　名　様

何施設管理者　氏　　　　　　名　　　　

　　次のとおり定めたいので申請します。

記

施設の

名称	
使用屋
室の
種別	
聴衆席
の面積
㎡	費用額	施設の種類・程度	
				演説会場	演説者控　室	そ の 他	
			昼　間	夜　間	照　明	演　壇	聴衆席	拡声機	時　計	その他	照　明	その他		

														
　備考
　　１　使用屋室の種別欄には、講堂、教室等と記載すること。
　　２　照明欄には、常設電灯何Ｗ光何灯等と記載すること。
　　３　演壇欄には、固定演壇１、椅子何脚等と記載すること。
　　４　聴衆席欄には、卓子何脚、椅子何脚、ござ何枚等と記載すること。
　　５　拡声機欄及び時計欄には、数を記載すること。
　　６　演説者控室欄のその他には、机何脚、椅子何脚等と記載すること。
　　７　その他欄には、人夫の数その他施設の使用に関する事項を記載すること。