年　　月　　日　　
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　様
候補者　氏　　　　　　　　名　　　　

　　次のとおり公職選挙法第１４２条第１項第７号の規定により届け出ます。
記
選挙名	　　　　　　　　　　　　選　　挙	
種類	名　　　　　　　　　　　称	規　　格　（長さ×幅）	
１			
２			
　備考
　　１　ビラの種類ごとに見本を２枚添付すること。
　　２　名称欄には、ビラの主な内容を簡単に記載すること。
３　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。