年　　月　　日　　
　　　足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　名　様
候補者（候補者何某推薦届出者）　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　局　　　　番　　
　　下記のとおり出納責任者を選任（異動）したので届け出ます。
記
選挙名	　　　　　　年　　月　　日執行何選挙	
候補者氏名		
	氏名		
	住所	電話　　　局　　　　番	
	職業		
	生年月日		
選任（異動）年月日	　　　　　　年　　月　　日	
前出納責任者氏名		
　備考
　　１　推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任（異動）について候補者の承諾を得たことを証明する書面（別紙）を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面（別記第116号様式別紙２）を添えること。
　　２　前出納責任者氏名欄は、異動の場合に記入すること。
　　３　前任者の解任又は辞任についての法第181条の規定による通知があったことを証すべき書面（文書による通知の写し）を添えること。
４　候補者本人又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。
　（別紙）
承　　　　　　諾　　　　　　書
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　上記の者を出納責任者に選任することを承諾する。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　推薦届出者　氏　　名　様
候補者　氏　　　　　　　名