年　　月　　日　　
　　　住　　　所
　　　氏　　　名　様
足寄町選挙管理委員会委員長　　　
　　異議申出の決定のため必要がありますので、公職選挙法第212条第１項の規定により次により証人尋問を行いますから出頭してください。
記
　１　異議の申出の件名　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙（当選）の効力に関する異議の申出
　２　異議申出人の住所及び氏名
　３　証人尋問の日時　　　　　　年　　月　　日　午前（後）　　時　　分
　４　証人尋問の場所
　５　証言を求める事項　(１)　（事項名）
　　　　　　　　　　　　(２)　（事項名）