不在者投票宣誓書（兼請求書）
　私は、　　　　　　年　　月　　日執行の　　　　　　何々　選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
（不在者投票事由）
　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
都・道　　　　　区・郡　　　　町
（住所）　　　　府・県　　　　　市　　　　　　村　　　　　番地　
（指定施設の名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
において入院（入所）しているため

不在者投票予定場所	
	所在地		施設の名称			
　上記は、真実であることを誓い、次のとおり［　　　　　］選挙の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
年　　月　　日　
　　足寄町選挙管理委員会委員長　　　　　様	
	氏名		男・女	生年月日			
	現住所						
	選挙人名簿に記載されている住所						
	★　郵送により投票用紙等の交付を受ける場合のみ記入してください。		
	
郵送先	都　道　　　　　区　市
府　県　　　　　町　村　　　　　　　　　　　　　　　　　方　		

【事務処理欄】　　※この欄は、記載しないでください。	
	交付番号	投票区	ページ	名簿登録	性別	交付方法	交付月日	投票月日		
					男・女	直・郵	─	─		
	投票場所	名簿表示	処理簿対照	特　　　　記　　　　事　　　　項		
	選管　　　　病院
在宅　　　市町村	
完─未	
完─未