代　理　投　票　処　理　簿
第何投票区　	
	選挙人
名　簿
番　号	選挙人氏名	性別	代理投票の理由	補助者
氏名	投票管理者の　決　定	投票立会人の　意　見	摘 要		
						承認	拒否	承認	拒否			

												

												
	
備考　１　投票管理者の決定及び投票立会人の意見については、それぞれ該当欄に押印すること。
２　仮投票した者については、その旨を摘要欄に記載のこと。
３　第44条の18により準用する第32条により本様式を用いる際は、「第何投票区」の部分を「何期日前投票所」と記載すること。