何期日前投票所　　
調 書 作 成 の 区 分				
選　　挙　　人	氏　　　　　　名		性別		
	住　　　　　　所				
	生年月日				
	選挙人名簿登録番号				
仮投票の原因				
投票
拒否	項　　　　　目				
	理　　　　　由				
　備考
１　調書作成の区分欄には、「法第50条」「令第41条」と記載すること。
２　仮投票の原因欄には、「選挙人において不服」「投票立会人の異議」と記載すること。
３　投票拒否の項目欄には、次の項目の１を記載すること。
(イ)　誤載者
(ロ)　失格者
(ハ)　本人である旨の宣言をしない者
(ニ)　選挙人名簿登録証明書を提示しない船員
(ホ)　交付を受けた不在者投票用紙及び封筒（及び不在者投票証明書）を返還しない者
(ヘ)　代理人投票と認めるもの
(ト)　１人１票に違反していると認めるもの
４　理由欄には拒否の理由を詳細に記載し、証拠書類があるときは添付すること。