証明書交付
番号	選挙人名簿
番号	ふりがな
氏　　名
(生年月日)	現住所	選挙人名簿に記載されている住所	交付
年月日	代理記載該当申請年月日	代理記載人届出年月日	申請受理年月日及び申請方法	身体障害者手帳、戦傷病者手帳又は介護保険の被保険者証の内容	知事等の証明書の添付の有無	摘要	
									番　号	交付年
月　日	障害名等	級別等又は項款目症			
						代理記載該当
該当年月日	代理記載人記載年月日								
								年月日
郵便等
使　者
直　接							
															
								年月日
郵便等
使　者
直　接							
															
								年月日
郵便等
使　者
直　接							
															
								年月日
郵便等
使　者
直　接							
															
備考　摘要欄には、申請が使者による場合の当該使者と本人との関係等必要事項を記載すること。