投票区名　　　　　　　　　
整 理 番 号	選挙人名簿番号	ふりがな
氏　　名	
性

別	請　　　　　　求	交　　　　　付	投　　　　　　　票	摘要	
				請求
年月日及び
方法	
投票の

区分	在外選挙人証の交付番号	交付
年月日及び
方法	
在外選挙人証の確認　　　	送付先	投票
年月日及び
方法	
投票の

区分	
投票

場所	
立会人の

氏名	
代理投票の事由及び
補助者氏名	
投票の送致又は送付を受けた年月日　　　　	署名確認		
			男・女	年月日
直接
郵便等
	名簿登録他
名簿登録地以外
郵便等投票
		年月日
直接
郵便等
	
□記載
□返却		年月日	在外公館
名簿登録他
名簿登録地以外
郵便等投票				年　月　日
	適・否		
			男・女	年月日
直接
郵便等
	名簿登録他
名簿登録地以外
郵便等投票
		年月日
直接
郵便等
	
□記載
□返却		年月日	在外公館
名簿登録他
名簿登録地以外
郵便等投票				年　月　日
	適・否		
			男・女	年月日
直接
郵便等
	名簿登録他
名簿登録地以外
郵便等投票
		年月日
直接
郵便等
	
□記載
□返却		年月日	在外公館
名簿登録他
名簿登録地以外
郵便等投票				年　月　日
	適・否		
備考
１　送付先欄は、名簿登録地以外での投票をするため投票用紙等の請求があった場合において、その請求書に投票用紙送付先が記載されている場合に記載すること。
２　選挙の期日までに投票用紙等を返還した者については、その旨を「摘要」欄に記載すること。