投票区分					受　　　領　　　物　　　件　　　等	取　扱　者　印	摘　　　要	
	
時　　　刻	輸送の方法	投票管理者
氏　　　名	投票箱送致

投票立会人

氏　　　名	投票箱　　　　	投票箱のかぎ　	投票録　　　　	不在者投票調書	在外投票調書　	宣言書　　　　	代理投票処理簿	仮投票等調書　	票不受理調書　
不在者・在外投	書　
投票立会人引継	（又は抄本）　
選挙人名簿　　	（又は抄本）　
在外選挙人名簿	令第65条及び第	65条の21の投票	投っの票て確箱い認にな記何い録もこ書入と	何			
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備考
１　受領物件等欄には、受領した個数又は冊枚数を記入すること。
２　受領物件等に不完全なものがあった場合には、その旨及び措置した事項を具体的に摘要欄に記入すること。