何選挙長告示第　　号
何年何月何日執行の何選挙における選挙立会人となるべき者のくじを行う場所及び日時は、次のとおりである。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏　　　　　　　　名　　
　１　場　所　　足寄町役場　何
　２　日　時　　何年何月何日　午前（後）何時