何選挙長告示第　　号
何年何月何日執行の何選挙について、何年何月何日候補者として届出のあった次の者は、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第86条の８第１項（第87条第１項、第251条の２又は第251条の３）の規定に該当するので、同法第86条の４第９項の規定により、何年何月何日届出を却下した。

　　　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏　　　　　　　　名　　

　　　住　所
　　　氏　名
　　　党　派