何選挙長告示第　　号
何年何月何日執行の何選挙における次の候補者は、何年何月何日死亡した。

　　　　　　　　年　　月　　日

何選挙長　氏　　　　　　　　名　　

　　　住　所
　　　氏　名
　　　党　派