足寄町選挙管理委員会告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙における当選人がなかった。
　　（何年何月何日執行の何選挙における当選人は何人であって、選挙すべき議員数何人に達しなかった。）

　　　　　　　　年　　月　　日

足寄町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名