何年何月何日執行の足寄町議会議員及び足寄町長の同時選挙における選挙長の職務を行う場所は、次のとおりである。
　　　　　　　　年　　月　　日

　氏　　　　　　名　　

　　職務を行う場所　足寄町役場　何
　　　ただし、何年何月何日については、何とする。