第　　号
　　何年何月何日執行の足寄町議会議員選挙及び足寄町長選挙における選挙立会人となるべき者のくじを行う場所及び日時は、次のとおりである。
　　　　　　　　年　　月　　日
　氏　　　　　　　　名　　
　１　場所　足寄町役場　何
　２　日時　何年何月何日　次の区分による時刻から
　　(１)　足寄町長選挙の選挙立会人となるべき者のくじ
　　　　午前（後）　　時　　分
　　(２)　足寄町議会議員選挙の選挙立会人となるべき者のくじ
　　　　午前（後）　　時　　分