年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　殿
申請人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　足寄町企業振興促進条例第３条第２項の規定による指定を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
　１　新設（増設）する工場等の名称及び所在地

　２　業種

　３　投資額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　工事着手予定年月日

　５　工事完成予定年月日

　６　操業（事業）開始予定年月日

　別紙

　１　目的及び事業の概要（当該新設又は増設に係るもの）

　２　主要製品名（当該新設又は増設に係るもの）

３　投資額の内訳
種別	名　　　　称	構造・型式	数量	金　　　額	備　　　　考	
建　　　　　　物					着手	

						

構　築　物						

						
機　械　及　び　装　置						

						

						
そ　　の　　他						

						
						
計						

　注１　所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第６条第１号から第７号までに掲げる固定資産別に記入すること。
　　　(１)　建物及びその附属設備（暖冷房設備、照明設備、通風設備、昇降機その他建物に附属する設備をいう。）
　　　(２)　構築物（ドック、橋、岸壁、桟橋、軌道、貯水池、坑道、煙突その他土地に定着する土木設備又は工作物をいう。）
　　　(３)　機械及び装置
　　　(４)　船舶
　　　(５)　航空機
　　　(６)　車輛及び運搬具
　　　(７)　工具、器具及び備品
　その他の添付書類
　　１　工場等見取図
　　　(１)　工場等位置図
　　　(２)　工場等内配置図
　　　(３)　設備配置図
　　２　生産工程図
　　３　会社にあっては、次の事項を記載した書類
　　　(１)　会社設立年月日
　　　(２)　資本金
　　　(３)　会社の沿革及び現況
　　　(４)　既存工場等の所在地及び名称、生産能力並びに従業者数等
　　　(５)　最近２期の営業報告書、貸借対照表及び損益計算書
　　　(６)　定款
　　４　その他参考となるもの
　　５　所要資金調達計画（金融機関別、年度別）
　　６　操業（事業）開始後５年間の生産計画（増設の場合にあっては、既設と増設とを区分すること。）
　　７　所要電力及び用水
　　８　生産工程の概要
　　９　職種別従業者数
職　種

雇　用　者							計	
	男	女	男	女	男	女		
操業（事業）開始時の常時雇用者								
　注１　「操業（事業）開始時の常時雇用者」の欄には、新規雇用者（技術習得のため本社等で訓練を受けている者を含み、町内の同一企業内での配置換えの者及び代表権を持つ会社役員は含まない。）の数を記入すること。
　注２　増設の場合にあっては、増設に係る新規雇用者の数を記入すること。
　　10　主要原材料及びその調達計画
　　11　事業収支計画