年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　足寄町企業振興促進条例施行規則第６条第２項の規定により、指定に係わる工場等の工事は別紙のとおり完成しましたのでお届けします。
　１　工場等の名称及び所在地並びに当該工場等に係わる指定年月日及び指令番号

　２　投資額の内訳　　別　紙

　３　完成年月日

　４　工場等の現況

　別紙
種別	名称	構造・型式			備考	
			数量	金額	数量	金額		
建　　　　　物								

								
								
構築物								

機　　械　　及　　び　　装　　置								

								

								

								
そ　の　他								

								
計