補　助　金　交　付　申　請　書
年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　足寄町企業振興促進条例第４条第２項の規定により、補助金の交付を受けたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
　１　補助金交付申請額

　２　指定に係わる工場等に対する投資額の内訳　別紙１

　３　指定に係わる工場等の新規雇用者の状況及びその内訳　別紙２及び別紙３

　４　操業（事業）開始年月日

　５　工場等の現況

　別紙１
種別	名　　　　称	構造・型式	数量	金　　　額	備　　　　考	
建　　　　　　物					完成	

						

構　築　物						

						
機　械　及　び　装　置						

						

						
そ　の　他						

						
計						
　注　法人にあっては、法人税法施行規則（昭和40年大蔵省令第12号）別表16(１)又は(２)の減価償却資産の償却額の計算に関する明細書を添付すること。

　別紙２
新　規　雇　用　者　の　状　況
雇　　　　用　　　　状　　　　況	男
（人）	女
（人）	計
（人）	
①　新設（増設）に伴い新規に雇用した従業者のうち直接工場等生産設備に従事する者の人数				
②　新設（増設）に伴い新規に雇用した従業者のうち上記以外の事務職員等数				
③　既設の設備等に従事する従業者数				
合　　　　　　　　　　　　計				
　注１　操業（事業）開始から１年を経過した日における従業者の状況を記入すること。
　注２　当該工業生産設備に係わる事業に直接従事しない事務職員、守衛等は、「上記以外の事務職員等」の欄に記入すること。
　注３　ソフトウェアハウスのプログラマー、試験研究施設の研究員で新規に雇用した従業者は、①の欄に記入すること。

　別紙３
新　規　雇　用　者　の　内　訳
番号	氏　　名	性別	生年月日	業務の種類	雇用年月日	住所	

							

							

							

							

							

							

　注　操業（事業）開始から継続して１年を越えて雇用する者を労働基準法（昭和22年法律第49号）第107条に基づく労働者名簿から転記すること。