年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　殿
承継人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　足寄町企業振興促進条例施行規則第13条の規定により、指定に係わる工場等の操業（事業）状況を別紙のとおり報告します。
　１　工場等の現況及び労働者名簿（別紙）

　２　その他（工場等の新設（増設）計画等があれば具体的に記載すること。）

　注　法人税該当決算書を添付すること。

　別紙

番号	氏名	性別	生年月日	業務の種類	雇用年月日	住所