足寄町難視聴地域衛星放送受信設備設置補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

申請者〔　　

事業名　足寄町難視聴地域衛星放送受信設備設置事業

　上記の事業に関し補助金の交付をうけたいので、足寄町難視聴地域衛星放送受信設備設置補助金交付規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　補助金等交付申請額　金　　　　　　　円也

　　（衛星放送受信設備の設置に要した経費　　　　　円）

２　事業の目的及びその概要
　放送局から遠く又山間地等地形的条件により、日本放送協会のテレビジョン放送が良好に受信できないため、衛星放送の受信設備を整備し、難視聴を解消しようとするもの。

３　衛星放送受信設備設置年月日
着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日

４　添付書類
(１)　独立行政法人情報通信研究機構理事長に申請した書類の写し　　１　部
(２)　設備工事を行った者の発行した領収書　　　　　　　　　　　　１　部
(３)　完成写真（アンテナ、チューナー）　　　　　　　　　　　　　各１葉