様

　　　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　円也

　（内訳）
品名等（メーカー名：型式名）	数量	単価	合価	
衛星放送受信用アンテナ
（　　　　　　　：　　　　　　　）				
衛星放送受信用チューナー
（　　　　　　　：　　　　　　　）				
取付工事費				
その他
（　　　　　　　：　　　　　　　）				
合　　　　　　　　　　　　計				
　衛星放送受信設備の設置に要した経費として、上記の金額を確かに領収したことを証明します。

年　　月　　日　　

住　所〒　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　　

（電話番号　─　─　　）