被措置者氏名		男・女	明治・大正・昭和　　年　　月　　日生	
　　〃　住所			ＴＥＬ		
　１　老人ホームヘルプサービス
　　(１)　措置開始（変更）状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　サービスの内容
開始(変更)年月日	サービスの	サービス量	費用負担区分		１	食事の介護	
	内容				２	排泄の介護	
　　年　　月　　日		派遣回数 週 回
1回当たり 時間	階層区分　　　 
１時間当たり 円		３	衣類着脱の介護	
					４	入浴の介護	
　　年　　月　　日					５	身体の清拭、洗髪	
					６	通院等の介助その他必要な身体の介護	
(２)　措置停止状況						
停　　止　　期　　間	停　止　す　る　理　由		７	調理	
			８	衣類の洗濯、補修	
　　年　　月　　日から　　　
　　年　　月　　日まで　日間				９	住居等の掃除、整理整頓	
　　年　　月　　日から　　　				10	生活必需品の買物	
　　年　　月　　日まで　日間				11	関係機関等の連絡	
(３)　廃　　止		12	その他必要な家事	
		13	生活、身上、介護に関する相談・助言	
廃止年月日	廃　　止　　す　　る　　理　　由				
					
					14	その他必要な相談・助言	
							
　２　老人デイサービス
　　(１)　措置開始（変更）状況
開始(変更)年月日	サービスの内容	サービス量	費用負担区分	
　　　年　　月　　日　				
　　　年　　月　　日　				
　　(２)　措置停止状況
停止期間	停止する理由	
　　　　　年　　月　　日から　　　　　
　　　　　年　　月　　日まで　　　日間		
　　　　　年　　月　　日から　　　　　
　　　　　年　　月　　日まで　　　日間		
　　(３)　廃　　止
廃止年月日	廃　　　止　　　す　　　る　　　理　　　由	
　　年　　月　　日　		

　３　身体状況
身長	ｃｍ	体重	㎏	
視力	１普通　　　２弱視　　　３全盲	聴力	１普通　２やや難聴　３難聴	
言葉	１普通　２少し不自由　３不自由	褥瘡	１無　　２有（程度　　　　）	
おむつ使用	１無　　２有（昼夜・夜のみ）			
身障手帳	等級	　　　　種　　　級	取得年月日	昭・平　　年　　月　　日	
有・無	障害名		
　４　日常生活動作の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５　痴呆の有無
歩行	１自分で可　２一部介助　３全介助		１　有	２　無	
排泄	１自分で可　２一部介助　３全介助		有の場合	(１)記憶障害	
食事	１自分で可　２一部介助　３全介助			　ア重度　イ中度　ウ軽度	
入浴	１自分で可　２一部介助　３全介助			(２)失見当	
着脱衣	１自分で可　２一部介助　３全介助			　ア重度　イ中度　ウ軽度	
　６　被措置者の種別（老人デイサービス）
１　虚弱老人　　２　特別養護老人ホーム入所要件該当者　　３　痴呆性老人加算該当者	
　７　受診状況
病名		通院（往診）状況		
留意事項等				
病院名		主治医		
所在地		ＴＥＬ		
　８　主に介護している人　　　　　　　　　　　 ９　介護を始めた時期
夫･妻･子･子の妻･孫･その他(　　)		　年　月頃(寝たきりとなった時期　年　月頃)	
　10　家族の状況
氏名	生年月日	続柄	職業	同居の有無	住所	ＴＥＬ	
				同・別			
				同・別			
				同・別			
				同・別			
				同・別			
　11　緊急連絡先
氏名	生年月日	続柄	住　　　　　　　　　　　所	ＴＥＬ	
					
　12　他の保健・福祉施策等活用状況　　　　　　　　　　　 　13　その他特記事項
施策	活用開始年月日			
	　　　年　　月　　日			
	　　　年　　月　　日			
	　　　年　　月　　日