施　設　種　別	施　　　　　設　　　　　名	経営主体	事務費地域区分	寒冷地手当地域区分		
養護・特養
小規模・養護委託		公・私	特甲・甲・乙・丙	甲・乙・丙		
　 区分

月別	定員	初日措置人員	措　　　　　置　　　　　費　　　　　支　　　　　弁　　　　　額	
			事　　務　　費	生　　　　　　　　　活　　　　　　　　費	移送費	葬祭費	措置費
支弁額
合計	
			事務費	除雪費	事務費
合計	一般
生活費	冬期
加算	冬期加算
特別基準	入院患者
日用品費	入院患者
冬期加算	被服費
加算	加算の
特例	期末
加算	生活費
合計				
４月分																		
５月分																		
６月分																		
７月分																		
８月分																		
９月分																		
10月分																		
11月分																		
12月分																		
１月分																		
２月分																		
３月分																		
合計