その１

　　　　　登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　その２
　（裏面）
氏　　名
住　　所（電話）
登録番号及び登録年月日	
本人の状況	本籍地	
	生年月日
健康状態
信　　仰	職　業
収　入（月額）
その他	
	性格

略歴	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入
（月額）	健康状態	信仰	経歴その他	
								
住居の状況	敷地　　㎡　　　自宅、借家
その他
建築面積　㎡(１戸建て、棟建て)
(平屋、２階建て)
部屋数　畳　室、畳　室、畳　室
環境	老人を
起居さ
せる部
屋の状
況	専用　　共用（共用者）
　　　階　　畳　　　洋　　室
　　　　　　　　　　和　　室
和室　　　　押入（　　）
採光（　　）通風（　　）
日当り（　　）採暖（　　）	
世帯の収入状況	
収入月額

支出月額	

　本人及び家族に対する隣人等の評判

　養護受託を希望する理由

　養護受託の熱意

　受託老人に関する希望

　委託措置について注意すべき事項

　その他

	
委託老人名	生年月日	委託年月日	備　　　　考	
男・女
男・女