年　　月　　日　
　足寄町長　　　　　様

住　所（電話）　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　

　私は、老人の養護を受託したいので申し出ます。	
本　人　の　状　況	本籍地			
	生年月日
健康状態
信　　仰		職業
地位
収入（月額）	
	性　　格
略　　歴			
家　族　の　状　況	氏　　名	生年月日	職　業	収　入
（月額）	健康状態	信　仰	経歴その他	
								
	敷地　　㎡　自家、借家、その他
建築面積　　㎡（１戸建て、棟建て）
（平屋、２階建て）
部屋数　　畳　　室　　畳　　室
　　　　　畳　　室	老人を起居させる部屋の状況　　　	　専用共用（共用者）
　　　　階　　　畳
押し入れ（　　）
洋室、和室
	
受託老人に関する希望事項
養護受託を希望する理由　		
備　　　　　　　考