足　　福　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　印　　

　　老人福祉法第11条の規定により、次の老人の入所を依頼します。

氏名	Ｍ・Ｔ　　　　　　　　　　　
男・女　　歳（Ｓ・Ｈ　　年　　月　　日生）	
世帯主氏名	男・女　	本人との
続　　柄		
居住地		
本籍		
措置開始年月日	年　　　月　　　日	
入所者コード		
摘要