号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様
足寄町長　　　　　　　　印　　
　　老人福祉法第11条の規定により、次のとおりあなたに老人の養護を委託します。
　１　委託する老人
　　　　氏　　　名
　　　　住　　　所
　　　　
　２　委託開始年月日　　　　　　年　　月　　日
　３　委託費として交付する額　　毎月　　　　　円（連絡費　　　　　円を含む。）
　　(１)　12月については　　　　　円を加算します。
　　(２)　特別の事情がある月については、相当額を加算し、又は減額します。
　４　注意すべき事項
　　(１)　受託者は、委託を受けた老人について、深い理解と愛情で老人を養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
　　(２)　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし、熱量及び蛋白質、脂肪等の栄養素についても十分配慮されたものを与えること。
　　(３)　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
　　(４)　受託者は、措置に要する費用の毎月の概算額及び前月までの精算額について、毎月５日までに、町長に請求すること。
　　(５)　受託者は、老人が疾病により医療機関における診療等を必要とする場合は、町長に連絡すること。
　　(６)　受託者は、老人の平常着が破損したためその購入を必要とする場合は、町長に連絡すること。
　　(７)　受託者は、老人に関し特別の事情の変更が生じたときは、必要に応じ町長に届け出ること。
　５　その他
　　(１)　受託者は、老人が相互の関係において損害を被った場合は、町長は、その賠償の責めを負わないこと。
　　(２)　町長が老人養護について必要な指導をしたときは、受託者はこれに従わなければならないこと。