足　　福　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　印　　

　　次の者について、老人福祉法による入所（委託）を解除しますから通知します。

氏名	男・女　　歳　　年　　月　　日生　	
入所者コード		
入所（委託）
解除年月日	年　　月　　日	入所（委託）
年月日	年　　月　　日	
解除の理由		
摘要