足　　福　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　印　　

　　次のとおり老人福祉法による葬祭の実施を依頼します。

死　　　　者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	死亡年月日		葬祭費		
葬祭予定日	年　　　月　　　日