年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

施設長氏名　　　　　　　　印　　

　　次の被措置者について措置の変更（停止、廃止）を必要と認める事由が生じたので、老人福祉法施行規則第６条の規定によりお届けします。

　１　被措置者氏名　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　性別
　　　　（入所者コード　　　　　　　　）

　２　変動の事項

　３　変動を生じた年月日