年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

足寄町長　　　　　　　　印　　

老人福祉法による措置につき次のとおり変更することに決定しましたから通知します。

１　措置の変更の内容
種類	養護老人ホーム

入所	特別養護老人ホーム

入所	養護受託者委託	
変更前				
変更後				
２　措置の変更の時期　　　　　　年　　月　　日

３　措置を変更した理由

４　その他必要な事項
①この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に足寄町長に対して、審査請求をすることができます。
②この処分について不服がある場合は、この通知を受けた日（前項による審査請求をしたときは、当該請求に対する裁決の送達を受けた日）の翌日から起算して６か月以内に、足寄町を被告として、釧路地方裁判所に処分の取消の訴えを提起することができます。
　なお、処分の通知書又は裁決の送達を受けた日から起算して６か月以内であっても、処分又は裁決の日から１年を経過すると処分の取消の訴えを提起することができなくなります。