施設種別	（　　）	施設名	（　　）	
入所者番号	　　　―	措置年月日	　　　年　　月　　日	
氏名等	男・女　明治・大正・昭和　　年　　月　　日生　	
住所	北海道
　　　	

	氏名		
別紙（　　）のとおり決定し、例文により通知する。	
(課長)	(室長)	(主査)	(起案担当職員氏名・押印)	合　議	文書番号		
							
起案年月日	　年　月　日	決定年月日	　年　月　日	施行年月日	　年　月　日	
別紙（　　）のとおり決定し、例文により通知する。	
(課長)	(室長)	(主査)	(起案担当職員氏名・押印)	合　議	文書番号		
							
起案年月日	　年　月　日	決定年月日	　年　月　日	施行年月日	　年　月　日	
別紙（　　）のとおり決定し、例文により通知する。	
(課長)	(室長)	(主査)	(起案担当職員氏名・押印)	合　議	文書番号		
							
起案年月日	　年　月　日	決定年月日	　年　月　日	施行年月日	　年　月　日	
別紙（　　）のとおり決定し、例文により通知する。	
(課長)	(室長)	(主査)	(起案担当職員氏名・押印)	合　議	文書番号		
							
起案年月日	　年　月　日	決定年月日	　年　月　日	施行年月日	　年　月　日	
別紙（　　）のとおり決定し、例文により通知する。	
(課長)	(室長)	(主査)	(起案担当職員氏名・押印)	合　議	文書番号		
							
起案年月日	　年　月　日	決定年月日	　年　月　日	施行年月日	　年　月　日	

決定番号	措置の内容	理由及び備考	
	施行年月日	　　年　　月　　日		
	措置の種類			
	措置費	円		

(　　)	徴収金額	(本)　　　　　　円
(扶)　　　　　　円		
	施行年月日	　　年　　月　　日		
	措置の種類			
	措置費	円		

(　　)	徴収金額	(本)　　　　　　円
(扶)　　　　　　円		
	施行年月日	　　年　　月　　日		
	措置の種類			
	措置費	円		

(　　)	徴収金額	(本)　　　　　　円
(扶)　　　　　　円		
	施行年月日	　　年　　月　　日		
	措置の種類			
	措置費	円		

(　　)	徴収金額	(本)　　　　　　円
(扶)　　　　　　円		
	施行年月日	　　年　　月　　日		
	措置の種類			
	措置費	円		

(　　)	徴収金額	(本)　　　　　　円
(扶)　　　　　　円