年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　徴収金の納入が困難なので階層区分の変更を申請します。

記
入所者氏名		
施設名		
現在の階層区分		
現在の徴収金の額	　　　月額　　　　　　　　　　円	
納入困難な理由