区　　　　分	総事業費	負　　担　　区　　分	備　　　　考	
		補助金	自　　己負担額	その他		
	円	円	円	円		

						
計	円	円	円	円		
　（注）「負担区分」欄中「その他」の欄には、該当補助事業に要する経費のうち、補助金（申請額）及び自己負担額以外で支弁する経費があるときは、その額を記載し、かつ、その経費の内容を「備考」欄に記載すること。