平成　　年度ふるさと山づくり総合対策事業実績報告書

平成　　年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　平成　　年　　月　　日付け　足第　　　　号指令をもって補助金の交付の決定を受けた上記の事業は、平成　　年　　月　　日完了したので、足寄町ふるさと山づくり総合対策事業補助金交付規則によりその実績を報告します。

記

　１　実績
補　　助　　事　　業　　名	補 助 事 業 に 要 し た 経 費	
	単価	数量	金額	
		ha	円	
　２　口座振替払の振込先銀行等の名称及び口座番号
振 込 先 銀 行 等 の 名 称	口　　　座　　　番　　　号	
		
　注；この実績書に次の書類を添付すること
　　　(１)　事業実績書
　　　(２)　経費の配分調書
　　　(３)　補助金精算内訳書