平成　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり補助金を交付したので、報告致します。

記
申請番号	氏　　　名	住　　　　　　所	面積
ha	補助金
円	受領印	

						

						

　注；「申請番号」及び「面積」は、造林事業実施計画書に記載した番号を記入すること。