年　　月　　日　　
　　　北海道足寄郡足寄町長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
　　私儀（給水を受けたい、装置を撤去したい）ので足寄町営農用水道等条例により、給水契約及び給水装置工事の申請をいたします。
工事種別	　新　設　　改　造　　修　繕　　撤　去	
工事場所	　足寄町	
土地所有者の	住		氏		
承認	所		名	印	
構築物所有者	住		氏		
の承認	所		名	印	
他人の管から	住		氏		
の分岐承認	所		名	印	
誓約　本給水契約並びに給水装置工事について、足寄町営農用水道等条例の規定を遵守し御町に迷惑をかけません。
申請者又は所有者名　　　　　　　　印　	
略図	給水装置使用者名	
	印	
	職業	用途	
		家事用
農家用

業務用
団体用	
	備考