年　　月　　日　　

　　　足寄町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　足寄町新規就農者等招致促進条例に基づき、新規就農志向者の営農実習指導を実施したので、下記により営農指導交付金を請求します。

記

　１　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　ヵ月間）

　２　営農指導交付金請求額　　金　　　　　　　　円

　３　添　　付　　書　　類
　　(１)　営農実習終了（状況)報告書
　　(２)　その他町長が必要と認めるもの

　（注）申請者が法人又は団体の場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は代表者の氏名を記入すること。