年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　新規就農者等補助金等の返還金の支払期日の延長について、次のとおり申請します。

記

　１　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　２　
　３　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　４　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　５　当初支払期日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　６　延長支払期日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（注）１　未返還額の（一括・分割）は該当するところに○印し、分割の場合は返還計画（変更）書を添付すること。
　　　　２　分割の場合の延長支払期日は最終の年月日を記入すること。