年　　月　　日　　
　　　足寄町長　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　新規就農者等補助金等の返還免除について、次のとおり申請します。

記

　１　交付決定を受けた者
　２　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　

　４　　　　　全　部　・　一　部
　５　　　　　　　　　　　　　円
　６　　　　　　　　　　　　　円
　７　免　除　申　請　額　　　　　　　　　　　　円

　（注）必要に応じ免除申請事由が明らかとなる書類等を添付すること。